Wniosek o wykup lokalu mieszkalnego przez najemcę

Bystrzyca Kłodzka, dnia …………………

Nazwisko i imię ..............................................

Nazwisko i imię ..............................................

Adres ...........................................................

....................................................................

Telefon .........................................................

PESEL                  

PESEL                    

 Stan cywilny ………………………

                                                      BURMISTRZ

                                                                    BYSTRZYCY KŁODZKIEJ

WNIOSEK

o sprzedaż lokalu mieszkalnego na rzecz najemcy[1]

1. Składam (-my) ofertę nabycia na moją (naszą) rzecz lokalu mieszkalnego nr .................... położonego  w ……………………………………………………………………………………

     przy ul. ......................................................................

2. W lokalu wyżej wskazanym stale zamieszkuję (zamieszkujemy) na podstawie ....................................................................................................................................

/nazwa dokumentu stanowiącego podstawę do zajmowania lokalu (umowa najmu, decyzja itp.)/

Załącznik:

• dokument (umowa najmu lokalu) uprawniający do zajmowania lokalu.[2]

            ........................................................

podpis wnioskodawcy (–ów)      

UWAGA: Gdy najem lokalu posiada więcej niż jedna osoba w formie współnajmu (np. małżeństwo, rodzeństwo) wniosek podpisuje każdy ze współnajemców.

Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 ust. 1 Kodeksu Karnego.

Informacja Zarządcy nieruchomości – wypełnia Zakład Usług Komunalnych  w Bystrzycy Kłodzkiej

Informacje

dotyczące lokalu, o którego nabycie wnioskuje najemca oraz budynku,

w którym usytuowany jest dany lokal

1. Adres budynku .........................................................................................................................

2. Nr lokalu .......................

3. Dane najemcy : ……………………………………………………………………………….

4. Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego …………………………………………………………

5. Nieruchomość stanowią: ..........................................................................................................

     .......................................................................................................................................................

6. Ogólna ilość lokali w danej nieruchomości: mieszkalnych ................ użytkowych ...............

7. Ilość lokali sprzedanych w danej nieruchomości: mieszkalnych ............ użytkowych ...........

8. Powierzchnia użytkowa lokalu wynikająca z umowy najmu ............................................ m2,        

   powierzchnia pomieszczeń przynależnych wynosi  ………………………………m2

9. Powierzchnia użytkowa budynku podana w zależności od dokonywanej w nim sprzedaży:

    a) wraz z pomieszczeniami przynależnymi………………………m2

    a) bez pomieszczeń przynależnych ………………………………m2

10. Najemca zalega/nie zalega z płatnościami z tytułu najmu w wysokości …………………….zł

    lub za  usługi świadczone przez komunalną jednostkę organizacyjną.

11. Zarząd nieruchomością wspólną sprawowany jest przez:………………………………………..

12. Powyższy lokal jest / nie jest: lokalem socjalnym, zamiennym, przeznaczonym do remontu kapitalnego, wyburzenia, w którym przewidywana jest zmiana funkcji, najem jest związany ze stosunkiem pracy, budynek jest / nie jest wpisany do rejestru zabytków.

13. Informacja o podjętych uchwałach Wspólnoty Mieszkaniowej:

       ……………………………………………………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………………………

      ………………………………………………………………………………………………………..

14.Uwagi:

      …………………………………………………………………………………………………...

       …………………………………………………………………………………………………..

...................................................................................................................

data sporządzenia i podpis wraz z pieczątką osoby odpowiedzialnej za informacje zawarte w niniejszym dokumencie

............................................... .........                        Bystrzyca Kłodzka , dnia ......................................

imię i nazwisko najemcy (najemców)

........................................................

adres zamieszkania

........................................................

seria i nr dowodu osobistego

(dowodów osobistych)

.........................................................

stan cywilny

                           URZĄD MIASTA i GMINY 

                             Plac Wolności 1

                             57-500 Bystrzyca Kłodzka

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z ciążącymi na dotychczasowym właścicielu Gminie

Bystrzyca Kłodzka zobowiązaniami, wynikającymi z wcześniej podjętych i aktualnie

obowiązujących uchwał wspólnoty mieszkaniowej budynku przy

ul....................................................................................................................................................

(podać adres nieruchomości, w której położony jest dany lokal)

.....................................................................................................................................................................................

                                                                     ........................................................

                                                                 podpis najemcy (najemców)